Contoh Tabel Evaluasi Mandiri Tim Akreditasi Rumah Sakit Umum | Pokja: Rekam Medis
Evaluasi Mandiri Tim Akreditasi Rumah Sakit Umum | Pokja: Rekam Medis
Tanggal:
| NO | SELF ASSESSMENT | KETERANGAN | ||
| S1. P1 | Isi BPPRM I : | □Belum | □Siap | □ % |
| - SK Direktur tentang pemberlakuan BPPRM I | □Belum | □Siap | □ % | |
| - Penyelenggaraan Rekam Medis | □Belum | □Siap | □ % | |
| - Struktur organisasi Unit RM (dg uraian tugas) | □Belum | □Siap | □ % | |
| - Panitia Rekam Medis (susunan anggota,tugas) | □Belum | □Siap | □ % | |
| Isi BPPRM II: | □Belum | □Siap | □ % | |
| - SK Direktur tentang pemberlakuan BPPRM II | □Belum | □Siap | □ % | |
| - SK Direktur tentang pemberlakuan SOP | □Belum | □Siap | □ % | |
| - SPO penyelenggaraan Rekam Medis | □Belum | □Siap | □ % | |
| - Formulir2 yang berlaku di RS | □Belum | □Siap | □ % | |
| - Petunjuk pengisian formulir | □Belum | □Siap | □ % | |
| Dokumen Proses | □Belum | □Siap | □ % | |
| S2.P1 | Struktur Organisasi Instalasi RM dengan uraian tugas yang jelas | □Belum | □Siap | □ % |
| Program Instalasi Rekam Medis | □Belum | □Siap | □ % | |
| SK Program Unit Rekam Medis | □Belum | □Siap | □ % | |
| Pola ketenagaan unit kerja RM | ||||
| S2.P2 | SK pembentukan sub komite RM | □Belum | □Siap | □ % |
| Susunan personalia dan uraian tugas | □Belum | □Siap | □ % | |
| Program kerja, jadwal pertemuan rutin, UAN | □Belum | □Siap | □ % | |
| S3.P1 | SK Dir tentang Pola ketenagaan berdasar beban kerja | □Belum | □Siap | □ % |
| Evaluasi jumlah dan kualifikasi karyawan | □Belum | □Siap | □ % | |
| SK Dir pengangkatan/penempatan karyawan RM | □Belum | □Siap | □ % | |
| S4.P1 | Denah RS yang memuat kantor RM | □Belum | □Siap | □ % |
| SK Dir tentang pemakaian ruang Rekam Medis | □Belum | □Siap | □ % | |
| SOP Flow chart alur dokumen RM | □Belum | □Siap | □ % | |
| Program SIM RS Menampung kebutuhan RM | □Belum | □Siap | □ % | |
| S5.P1 | SOP identifikasi Bayi | □Belum | □Siap | □ % |
| Formulir identifikasi bayi | □Belum | □Siap | □ % | |
| S5.P2 | SK Dir tentang Inform Consent | □Belum | □Siap | □ % |
| SK Dir tentang tindakan yg harus dg IC (koordinasi dengan Komite Medik dan Panitia RM | □Belum | □Siap | □ % | |
| Evaluasi penulisan IC di dokm RM | ||||
| S5.P3 | Evaluasi dokumen rekam medis | □Belum | □Siap | □ % |
| list isi dokumen RM | □Belum | □Siap | □ % | |
| Evaluasi Oleh Panitia RM. Analisa KLPCM disosialisasikan oleh Panitia RM | □Belum | □Siap | □ % | |
| S6.P1 | Program pendidikan & pelatihan Unit RM | □Belum | □Siap | □ % |
| Program Orientasi pegawai baru di Inst Rekam Medis | □Belum | □Siap | □ % | |
| S7.P1 | Kerangka acuan monitoring KLPCM | □Belum | □Siap | □ % |
| Analisa dan sosialisasi KLPCM oleh Panitia RM | □Belum | □Siap | □ % | |
| □Belum | □Siap | □ % | ||
| □Belum | □Siap | □ % | ||
| S7.P2 | SK Dir RS tentang pelaporan RM | □Belum | □Siap | □ % |
| Grafik Barber Johnson 3 tahun & analisa | □Belum | □Siap | □ % | |
| □Belum | □Siap | □ % | ||